Деэскалация и прекращение иммунотерапии у пациентов с NMOSD и MOGAD

Данная публикация посвящена стратегиям деэскалации и прекращения иммунотерапии у пациентов с оптикомиелитом спектра расстройств, ассоциированным с антителами к аквапорину-4 (AQP4-Ab NMOSD), и с заболеванием, ассоциированным с антителами к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину (MOGAD), в условиях улучшенного контроля над болезнью благодаря новым методам лечения. Отмечено, что при AQP4-Ab NMOSD, характеризующемся тяжелыми рецидивами, полное прекращение терапии не рекомендуется, а снижение дозы возможно только у отдельных пациентов с длительной ремиссией, при этом риск обострений сохраняется. В отличие от этого, при MOGAD, особенно у детей с монофазным течением и у взрослых со снижающимся риском рецидивов через несколько лет, стратегии деэскалации, включая анти-CD20 и внутривенные иммуноглобулины, могут быть применены, а полное прекращение терапии возможно после 2-5 лет ремиссии, особенно при достижении серонегативности по MOG-IgG. Для серонегативного NMOSD, несмотря на ограниченность данных, некоторые эксперты допускают прекращение лечения после пяти лет стабильности.

Тем не менее, критический анализ указывает на значительные ограничения и спорные моменты в применении данных стратегий. Решения о деэскалации или прекращении терапии в большинстве случаев остаются глубоко индивидуализированными и требуют крайне тщательного мониторинга из-за сохраняющегося риска реактивации, особенно высокого при AQP4-Ab NMOSD. Для серонегативного NMOSD проблема усугубляется отсутствием достаточной доказательной базы и неопределенностью прогноза, при этом рекомендации базируются исключительно на экспертном мнении из-за отсутствия специфически одобренных терапий. Важно также, что ни один из потенциальных инструментов мониторинга, таких как МРТ, ОКТ или новые биомаркеры в жидкостях, пока не валидирован для рутинного клинического применения, что затрудняет своевременное обнаружение ранней активности заболевания. Кроме того, деэскалация терапии часто становится необходимой из-за побочных эффектов, сопутствующих заболеваний, инфекций, «усталости от лечения» или особых жизненных обстоятельств, включая беременность, где требуется деликатный баланс между контролем над заболеванием матери и безопасностью плода.

В заключение, несмотря на значительные успехи в контроле над AQP4-Ab NMOSD и MOGAD, вопросы оптимальной длительности терапии, возможности ее деэскалации или прекращения остаются сложными и требуют дальнейшего изучения. Практическое значение данного анализа состоит в подчеркивании необходимости строго индивидуализированного подхода к каждому пациенту, особенно при рассмотрении отмены терапии, которая не рекомендуется при AQP4-Ab NMOSD. Для разработки безопасных и пациентоориентированных стратегий деэскалации и прекращения иммунотерапии критически необходимы проспективные исследования, данные реальной клинической практики и специализированные клинические испытания, которые позволят восполнить существующие пробелы в доказательной базе.